УЧЕТ МЕДИЦИНСКИХ ЗАПИСЕЙ

Во время оказания медицинской услуги происходит сбор данных поступающих

• от пациента,
• от родственников и представителей пациента,
• от сторонних лиц,
• от исполнителя услуги,
• генерируемые медицинской техникой, используемой при оказании медицинской услуги.

Все эти данные регистрируются в "Рутине" документом «Оригинальная медицинская запись» (ОМЗ).

Содержанием документа "Оригинальная медицинская запись" являются соответствия показателей оригинальных медицинских записей и их значений, введенных пользователем. Под показателями ОМЗ понимается описание минимального неделимого объема данных, получаемых во время оказания медицинской услуги. Например, показатель «Частота пульса» может быть включен в ОМЗ, создаваемую терапевтом, хирургом, гинекологом или любым другим специалистом. В дальнейшем можно просматривать и анализировать значения этого показателя вне зависимости от того в какой из оригинальных медицинских записей значение было зарегистрировано.

В документе "Оригинальная медицинская запись" регистрируются данные, полученных во время оказания медицинской услуги, соответственно документ связан с документом «Услуга».

Для документов "Оригинальная медицинская запись" в "Рутине" имеется соответствующий журнал

Состав и структура, порядок ввода информации, получаемой при оказании медицинской услуги для каждого документа "Оригинальная медицинская запись" определяется заранее разработанным шаблоном оригинальной медицинской записи.

В рамках шаблона оригинальной медицинской записи «Показатели ОМЗ» группируются в «Строки ОМЗ», которые в свою очередь группируются в «Группы ОМЗ»

Для того, чтобы пользователь в документе "Оригинальная медицинская запись" мог быстро и эффективно вводить информацию в шаблоне ОМЗ, для каждого показателя предусматриваются различные настройки - представление показателя, значение по умолчанию, размеры и формат поля ввода и многие другие.

Значения показателей ОМЗ могут вводиться пользователем произвольно или выбираться из заранее предопределенного списка значений.

Также в "Рутине" имеются механизмы для заполнения значений показателей ОМЗ в документе "Оригинальная медицинская запись последними для пациента значениями. Настраиваются эти механизмы также в шаблонах оригинальных медицинских записей.

При заполнении показателей ОМЗ возможно их автоматическое заполнение исходя из значений других показателей ОМЗ.

В шаблонах ОМЗ также описывается логика поведения документов "Оригинальная медицинская запись" при работе пользователя с данными документа. Например при вводе определенного значения показателя ОМЗ программа автоматически сделает доступным для ввода значения поле другого показателя или перейдет к полю ввода другого показателя или, например, рассчитать значение определенного показателя. Имеющиеся в "Рутине" инструменты позволяют создавать весьма сложную логику работы с документом "Оригинальная медицинская запись".

Данные, содержащиеся в документе «Оригинальная медицинская запись» используются для формирования документов «Первичный медицинский документ», который является текстово-графическим представлением данных медицинской записи. Для этого в шаблоне оригинальной медицинской записи разрабатываются печатные формы. Для разработки печатных форм в "Рутине" имеется визуальный конструктор, в котором пользователь по своему усмотрению формирует данные для построения первичного медицинского документа.

Для разработки шаблона оригинальной медицинской записи не требуется специальных знаний, создание шаблонов производится с помощью визуальных редакторов.

Каждая печатная форма шаблона оригинальной медицинской записи соответствует одному или нескольким документам «Первичный медицинский документ». Т.е. на основании одного документа "Оригинальная медицинская запись" может быть создано множество документов "Первичный медицинский документ".

Также есть механизм прав доступа, который определяем возможность внесения изменений в ранее созданные документы "Оригинальная медицинская запись".